Tóm tắt quyền lợi của quý vị.
Bảng dưới đây tóm tắt những quyền lợi chính trong gói CareOregon Dental. Những quyền lợi này, và mọi thông tin khác mà quý vị cần, đều có trong cẩm nang của quý vị. Nhấp vào đây để truy cập Cẩm nang hội viên Health Share hoặc Cẩm nang hội viên Columbia Pacific CCO.
Quyền lợi nha khoa | Chấp thuận/Giới thiệu? | Giới hạn dịch vụ? |
| Kiểm tra răng miệng, vệ sinh, chụp X-quang* | Không cần được chấp thuận/giới thiệu | Ít nhất một buổi kiểm tra răng miệng và vệ sinh 12 tháng một lần cho người lớn. Hai buổi kiểm tra răng miệng và vệ sinh 12 tháng một lần cho hội viên dưới 19 tuổi. |
| Dịch vụ phục hồi cơ bản (trám răng) | Không cần được chấp thuận/giới thiệu | Không giới hạn |
| Răng giả toàn phần và bán phần | Không chấp thuận. Có thể xem xét nếu có giới thiệu. | Chỉ dành cho hội viên đủ điều kiện hoặc người gặp tai nạn Vui lòng liên hệ bộ phận CSKH để biết thông tin chi tiết. |
| Sealant trám bít* | Không cần được chấp thuận/giới thiệu | 5 năm một lần đối với trẻ bằng hoặc dưới 15 tuổi có răng hàm. |
| Mão răng bằng thép không gỉ* | Không cần được chấp thuận/giới thiệu | Phê chuẩn theo hướng dẫn của OHP. Vui lòng liên hệ bộ phận CSKH để biết thông tin chi tiết. |
| Nhổ răng khôn | Không chấp thuận. Có thể xem xét nếu có giới thiệu. | Không giới hạn |
| Chỉnh nha (niềng răng) và nhổ răng để niềng răng | Cần được chấp thuận | Phê chuẩn theo hướng dẫn của OHP. |
| Điều trị răng hàm mặt khẩn cấp hoặc cấp tốc | Không cần được chấp thuận/giới thiệu | Không giới hạn |
| Chỉnh nha (bao gồm cả niềng răng) | Cần phê duyệt trước | Dành cho hội viên dưới 21 tuổi |
*Có thể sẽ áp dụng giới hạn bảo hiểm và/hoặc có thể phải phê duyệt trước Ngôi sao (*) trong bảng quyền lợi có nghĩa là một dịch vụ có thể được chi trả vượt quá giới hạn được liệt kê dành cho các hội viên dưới 21 tuổi, nếu cần thiết và phù hợp về mặt y tế.
Nếu quý vị có câu hỏi về gói CareOregon Dental của mình, vui lòng gọi bộ phận Chăm sóc khách hàng của CareOregon Dental theo số 503-416-1444, số miễn phí 888-440-9912 hoặc TTY 711.
Các chủ đề về quyền lợi
Nhấp vào một chủ đề bên dưới để xem thêm thông tin.
Liên hệ Cơ quan Y tế Oregon:
- Để tìm hiểu thông tin về việc đăng ký, bao gồm cả việc gia hạn, tình trạng đơn đăng ký, việc thay đổi CCO cũng như cập nhật tên/địa chỉ.
Cơ quan Y tế Oregon (OHA) điều hành chương trình Medicaid trên cả tiểu bang Oregon, được gọi là Gói Oregon Health (OHP).
Trực tuyến: one.oregon.gov
Điện thoại: Số miễn phí 800-699-9075 hoặc TTY 711, 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, thứ Hai đến thứ Sáu
Liên hệ Health Share of Oregon:
- Để yêu cầu thay thế khi thẻ hội viên bị thất lạc hoặc mất cắp.
- Để yêu cầu thay đổi gói dịch vụ y tế hoặc gói dịch vụ nha khoa trong Health Share.
Health Share là một Tổ chức Chăm sóc Phối hợp (CCO). Đây một trong hai CCO hoạt động theo OHA để phục vụ hội viên OHP ở khu vực ba hạt.
Trực tuyến: healthshareoregon.org
Điện thoại: 503-416-8090, số miễn phí 888-519-3845 hoặc TTY 711, 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, thứ Hai đến thứ Sáu
Email: info@healthshareoregon.org
Liên hệ CareOregon:
- Để yêu cầu thay đổi PCP hoặc tìm nhà cung cấp.
- Để hỏi về các quyền lợi và điều kiện, chẳng hạn như:
- Phạm vi bảo hiểm cho tôi có hiệu lực không?
- Các loại thuốc hoặc dịch vụ nào không được bảo hiểm chi trả?
- Tình trạng của đơn kháng nghị hoặc yêu cầu chấp thuận trước hiện như thế nào?
- Để được hỗ trợ giải đáp thắc mắc, giải quyết vấn đề hoặc khi muốn gửi đơn khiếu nại.
CareOregon là một trong các nhà cung cấp dịch vụ bảo hiểm ở khu vực ba hạt, hỗ trợ Health Share cung cấp dịch vụ y tế cho hội viên OHP.
Điện thoại: 503-416-4100, số miễn phí 800-224-4840, TTY 711, 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, thứ Hai đến thứ Sáu
Email: customerservice@careoregon.org
Nhắn tin bảo mật: careoregon.org/portal
CareOregon xử lý rất nghiêm các trường hợp gian lận, lãng phí và hành vi sai trái. Nếu quý vị nghi ngờ rằng các quyền lợi của mình đang không được sử dụng đúng cách hoặc muốn báo cáo trường hợp gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng, vui lòng liên hệ EthicsPoint theo số 888-331-6524. Quý vị cũng có thể gửi đơn qua mạng tại EthicsPoint.
Cách gửi đơn khiếu nại/phiền trách
Nếu quý vị không hài lòng với CareOregon hoặc Health Share of Oregon, dịch vụ y tế hoặc nhà cung cấp, quý vị có thể gửi đơn khiếu nại/phiền trách bất cứ lúc nào, trong mọi trường hợp ngoại trừ việc từ chối cung cấp dịch vụ. Nhà cung cấp hoặc bên đại diện được ủy quyền của quý vị cũng có thể thay mặt quý vị gửi đơn khiếu nại.
Chúng tôi sẽ cố gắng cải thiện. Chỉ cần gọi cho bộ phận Chăm sóc khách hàng theo số 503-416-1460 hoặc số miễn phí 888-519-3845 hoặc gửi thư cho chúng tôi đến địa chỉ trên trang 73 trong cẩm nang hội viên của quý vị, có sẵn trên trang web Health Share of Oregon.
Quý vị cũng có thể điền đơn khiếu nại và phản hồi tại đây:
- Tiếng Anh
- Tiếng Tây Ban Nha
- Tiếng Ả Rập
- Tiếng Trung giản thể
- Tiếng Trung phồn thể
- Tiếng Nga
- Tiếng Somali
- Tiếng Việt
CareOregon và Health Share of Oregon sẽ tiến hành giải quyết đơn khiếu nại/phiền trách của quý vị nhanh chóng tùy theo tình trạng sức khỏe của quý vị yêu cầu. Nếu cần nhiều hơn 5 ngày làm việc, chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị để thông báo lý do. Quý vị sẽ nhận được câu trả lời chính thức trong vòng 30 ngày. Chúng tôi sẽ không thông báo cho bất cứ ai khác về đơn khiếu nại của quý vị trừ phi quý vị yêu cầu.
Quý vị cũng có thể gửi đơn khiếu nại tới:
Cơ quan Y tế Oregon (OHA)
Vui lòng gọi đến bộ phận Dịch vụ khách hàng OHP (CSU) theo số miễn phí 800-273-0557 hoặc bộ phận thanh tra của OHA theo số 503-947-2346 hoặc số miễn phí 877-642-0450.
Khiếu nại và điều trần
Nếu chúng tôi từ chối, ngừng hoặc giảm một dịch vụ y tế mà nhà cung cấp của quý vị đã yêu cầu, chúng tôi sẽ gửi thư Thông báo cách xử lý cho quý vị, trong đó trình bày rõ lý do chúng tôi đưa ra quyết định đó. Quý vị có quyền yêu cầu thay đổi quyết định đó bằng cách kháng nghị và yêu cầu một phiên điều trần công bằng của tiểu bang. Quý vị phải yêu cầu kháng nghị trong vòng tối đa là 60 ngày kể từ ngày trên thư Thông báo cách xử lý. Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi gửi thông báo từ chối trong đó nêu rõ một dịch vụ không được bảo hiểm chi trả nếu:
- Quý vị không nhận được thông báo từ chối bằng văn bản, hoặc;
- Nhà cung cấp của quý vị cho biết rằng quý vị cần phải thanh toán cho một dịch không được bảo hiểm chi trả.
Để được hướng dẫn đầy đủ về quy trình kháng nghị, vui lòng xem trang 71 trong cẩm nang hội viên, có sẵn trên trang web Health Share of Oregon.
Đơn kháng nghị của nhà cung cấp
Nhà cung cấp có quyền kháng nghị thay mặt cho quý vị khi yêu cầu của bác sĩ của họ bị một gói dịch vụ từ chối. Quý vị phải đồng ý với yêu cầu kháng nghị này bằng văn bản. Hướng dẫn cho quy trình này có trên trang 72 trong cẩm nang hội viên, có sẵn trên trang web Health Share of Oregon.
Quý vị có thể tải một trong các biểu mẫu sau đây xuống để quản lý thông tin cá nhân.
- Biểu mẫu yêu cầu cho phép tiết lộ thông tin sức khỏe bảo mật (PHI) của hội viên
- Biểu mẫu yêu cầu cho phép tiết lộ thông tin sức khỏe bảo mật (PHI) của hội viên (tiếng Tây Ban Nha)
- Biểu mẫu yêu cầu cung cấp hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi của hội viên
- Biểu mẫu chỉ định người đại diện
- Biểu mẫu yêu cầu hoàn tiền cho xét nghiệm COVID-19 tại nhà cho hội viên
- Khiếu nại và phản hồi từ: Tiếng Anh | Tiếng Tây Ban Nha | Tiếng Ả Rập | Tiếng Trung giản thể | Tiếng Trung phồn thể | Tiếng Nga | Tiếng Somali | Tiếng Việt
Quyền lợi của chương trình OHP Bridge
OHP Bridge là gói quyền lợi mới của Gói Oregon Health (OHP) chi trả cho những người lớn có thu nhập cao hơn. Những người có thể nhận được OHP Bridge phải:
- Từ 19 đến 65 tuổi;
- Có thu nhập từ 139 phần trăm đến 200 phần trăm mức nghèo liên bang (FPL);
- Có tình trạng nhập cư hoặc quốc tịch đủ điều kiện để đủ điều kiện tham gia; và
- Không được tiếp cận với bảo hiểm y tế có giá cả phải chăng khác.
Mở rộng phần bên dưới để tìm hiểu thêm về các quyền lợi OHP Bridge.
OHP Bridge gần giống như OHP Plus.
Hai gói quyền lợi gần như giống nhau. Có một vài dịch vụ mà OHP Bridge không chi trả. Để tìm hiểu thêm về những gì OHP Bridge không chi trả, vui lòng xem bảng dưới đây.
| OHP Bridge chi trả | OHP Bridge không chi trả |
|---|---|
|
|
OHP Bridge miễn phí cho hội viên. Cũng giống như OHP Plus, OHP Bridge miễn phí cho các hội viên. Điều đó có nghĩa là không có phí bảo hiểm, khoản đồng thanh toán, khoản đồng bảo hiểm và khoản khấu trừ.
Các hội viên OHP có thay đổi về thu nhập có thể được tự động chuyển sang OHP Bridge. Nếu quý vị có OHP ngay bây giờ, quý vị không phải làm bất cứ điều gì để nhận OHP Bridge. Nếu quý vị báo cáo thu nhập cao hơn khi gia hạn OHP, quý vị có thể được chuyển sang OHP Bridge.
Những người chưa có OHP ngay bây giờ có thể đăng ký OHP Bridge.
Chuyển đến Quyền lợi.Oregon.gov để đăng ký. Quý vị cũng có thể sử dụng liên kết đó để tìm thông tin về cách đăng ký trực tiếp, nhận trợ giúp đăng ký hoặc để nhận đơn đăng ký bằng giấy. Để đăng ký qua điện thoại, hãy gọi cho Trung tâm Chăm sóc Khách hàng ONE theo số 1-800-699-9075 (miễn phí, tất cả các cuộc gọi chuyển tiếp đều được chấp nhận).
